ФЕНОМЕН   "УТРЕННЕЙ   ЗАРИ"

Причина: недостаточность дозы инсулина пролонгированного действия

Патогенез

Нормальный процесс пробуждения организма включает в себя изменение биоритма секреции контринсулярных гормонов, повышающих сахар в крови. У здорового человека для стабилизации системы организм начинает выработку инсулина, снижающего сахар крови. В результате, к моменту пробуждения повышение глюкозы крови не наблюдается, так как в организме достаточно инсулина, чтобы компенсировать контринсулярное действие "гормонов зари".

Но если инсулина в утренние часы не хватает, что отмечается при диабете, тогда нарастание уровня контринсулярных гормонов приводит к повышению глюкозы крови. Дефицит инсулина утром может быть значительным и приводить не только к значительному утреннему росту уровня глюкозы крови, но и появлению кетоновых тел в моче.

Клиника

Клиническое проявление феномена "утренней зари" выражается в утреннем тощаковом подъеме сахара крови, не зависящем от дозы ночного инсулина.

Чаще встречается у подростков, в период бурного роста организма, когда в ранние утренние часы происходит избыточная секреция контринсулярных гормонов.

Феномен отмечается у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа довольно часто – почти в 75% случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами.

Такой феномен может наблюдаться и у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы.

Дифференциальная диагностика

Для выяснения причины утренней гипергликемии требуется мониторирование сахара крови в ночные и утренние часы. При этом необходимо учитывать тип вводимого инсулина, продолжительность и пики его действия. Кроме того, сахар крови перед сном должен находиться в пределах нормы.

При утренней гипергликемии, обусловленной феноменом "утренней зари" в 03.00 и в 06.00 сахар крови будет находиться в пределах нормы, а в 08.00 - будет наблюдаться гипергликемия. Это контрольные точки. Однако, могут наблюдаться исключения, поэтому лучше измерять сахар крови каждый час, начиная 00.00 для того, чтобы установить ваш начальный момент повышения сахара.

Коррекция

Цель - удержать сахар крови в границах нормы. Сделать это можно только лишь зная фармакокинетику (начало, пик, время действия) вводимого инсулина и ваш начальный момент повышения сахара. Совместите пик действия вводимого инсулина и начальный момент повышения сахара, и вы достигните цели. При этом обратите внимание, что, так называемые беспиковые инсулины сверхдлительного действия (лантус, левемир) не выдерживают период в 24 часа и, соответственно, имеют некоторый период снижения (уход с плато) и повышения - выход на плато после введения.

Стандартная рекомендация для коррекции феномена "утренней зари":

• увеличить вечернюю дозу любого пролонгированного инсулина на 2 единицы в соответствии с таблицей титрования, прилагаемой в инструкции к препарату или

• передвинуть время вечерней инъекции на соответствующий час для совмещения пика действия инсулина с вашим начальным моментом повышения сахара (как правило, на более позднее время, например, с 21.00 на 23.00) или

• введение дополнительной дозы короткого (ультракороткого) инсулина в ранние утренние часы (соответственно к вашему начальному моменту повышения сахара, обычно это требуется в 05.00 – 06.00 часов утра)

Обратите внимание! При некорректно рассчитанной дозе инсулина, вызывающей синдром Сомоджи, возможно возникновение феномена "утренней зари".

Кроме того, проявление феномена "утренней зари" может наблюдаться при развитии вирусной инфекции или простудного заболевания, нервного стресса накануне, а также плотного ужина перед сном.

ФЕНОМЕН   СОМОДЖИ

Причина: введение избыточного количества инсулина

Патогенез. Избыток введенного инсулина приводит к снижению сахара крови ниже некоторого порогового значения. Такое состояние распознается системами организма, поддерживающими постоянный уровень всех параметров, как гипогликемия. Для стабилизации системы организм запускает ряд контринсулярных механизмов, приводящих к повышению сахара крови (постгипогликемической гипергликемии).

Отмечено, что реактивное повышение уровня глюкозы в крови чаще встречается у детей в силу того, что молодой организм с небольшой длительностью сахарного диабета сильнее реагируют на гипогликемию за счет более сохранной системы противорегуляции. У диабетиков со стажем в силу развития диабетической автономной нейропатии система регуляции иногда бывает неспособна быстро и качественно запустить контринсулярную защиту. Это выражается в ослаблении проявления феномена Сомоджи.

Кроме того, ослабление проявления феномена Сомоджи наблюдается у худых, истощенных больных сахарным диабетом в силу снижения запасов гликогена, а также у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Наличие в крови алкоголя и его метаболитов влияет на работоспособность гепатоцитов и может заблокировать выделение глюкозы печенью.

Клиника. Клиническое проявление феномена Сомоджи может наблюдаться в любое время. Повышенная доза базального инсулина, введеного на ночь, может вызывать гипогликемию в ночные часы, которая будет проявляться плохим сном с кошмарными сновидениями, бессознательными действиями во сне, утренней головной болью, разбитостью и, соответственно, повышенным сахаром крови утром. В течение дня, когда свое действие оказывает и базальный, и болюсный инсулины, феномен Сомоджи способна запустить завышенная доза любого из них. В результате на введение инсулина будет наблюдаться парадоксальное увеличение глюкозы крови. Одним из симптомов передозировки инсулина в дневные часы может быть частое головокружение.

Дифференциальная диагностика.

Для выяснения причины утренней гипергликемии требуется мониторирование сахара крови в ночные и утренние часы. Для феномена Сомоджи характерно повышение уровня сахара крови после ночной гипогликемии – так называемая, постгипогликемическая гипергликемия. За наличие феномена Сомоджи свидетельствует наличие гипогликемии в 03.00 и гипергликемии в 06.00.

Согласно стандартной рекомендации уровень гликемии в три часа ночи не должен быть менее 4 ммоль/л. Если уровень гликемии регистрируется менее указанной величины, то можно с уверенностью говорить о наличие феномена Самоджи.

Коррекция постгипогликемический гипергликемии производится за счет уменьшения дозы вечернего пролонгированного инсулина. Обычно ее снижают постепенно до тех пор, пока не исчезнут гипогликемии.

Обратите внимание! Феномен Сомоджи может иметь место и при показателях гликемии более 4 ммоль/л. Если вы регулярно контролируете свой сахар крови, то имеете возможность оценить свое состояние при тех или иных показателях гликемии. При длительно существующих ранее высоких показателях сахара крови быстрое достижение нормогликемии на фоне инсулинотерапии может быть расценено организмом как гипогликемия, на которую возникнет рикошетная постгипогликемическая гипергликемия.

Отсутствие фиксации эпизодов гипогликемии может привести к диагностической ошибке и, соответственно, к увеличению вечерней дозы пролонгированного инсулина вместо ее уменьшения. В результате ночная гипогликемия и утренняя гипергликемия будут усугубляться, что в итоге может привести к синдрому хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который представляет собой сочетание ожирения с хронической декомпенсацией сахарного диабета, частыми гипогликемиями и прогрессирующими поздними осложнениями.

Тревожные признаки. Симптомы, которые могут быть яркими признаками лишней дозы инсулина и на которые обязательно стоит обратить свое внимание:

• участились случаи высокого сахара;
• в моче повышен ацетон;
• стали частыми гипогликемии ночью и в течение дня;
• при декомпенсированном диабете увеличивается масса тела.