Древаль Александр Васильевич, проф., д.м.н.

Физические нагрузки (упражнения) у больных сахарным диабетом могут рассматриваться в качестве вспомогательной терапии в части снижения сахара крови за счет улучшения утилизации глюкозы мышечной тканью, и, соответственно, уменьшения потребности в инсулине. Повышая расход калорий физические упражнения усиливают действие гипокалорийной диеты на динамику массы тела у тучных больных. Кроме того, физические упражнения оказывают общее оздоравливающее действие, улучшая качество жизни, снижая риск сердечно-сосудистых болезней и смертность от них, что особенно актуально при диабете, который повышает риск сердечно-сосудистой смертности.

Вместе с тем, если не учитывать сопутствующие сахарному диабету осложнения и степень компенсации углеводного обмена, физические нагрузки вместо пользы могут нанести существенный ущерб здоровью. Например, высокоинтенсивные анаэробные нагрузки, такие, как подъем тяжестей, с максимально возможным физическим напряжением и малым числом повторений могут повысить уровень глюкозы крови. Ритмические упражнения для нижних конечностей (например, ходьба, бег трусцой, плавание и езда на велосипеде) усиливают сахароснижающий эффект как инсулина, так и таблетированных сахароснижающих препаратов. В связи с этим доза инсулина должна быть уменьшена в день высокой физической активности. Это особенно важно, когда физические упражнения включены в комплекс мер по снижению массы тела: устранение индуцированных упражнениями гипогликемий дополнительным приемом пищи сводит на нет режим гипокалорийного питания.

Особое внимание следует уделять препаратам, потенцирующим гипогликемию (большие дозы салицилатов, бета-блокаторы, алкоголь). Но если больной не принимает сахароснижающие препараты, а придерживается только диетотерапии, то никаких мер профилактики гипогликемии предпринимать не нужно, и физические нагрузки проводятся в том же режиме, что и для человека, не страдающего диабетом. Дополнительных приемов пищи до, во время и после физической активности не требуется, так как риск гипогликемии отсутствует.

Больным с нарушением чувствительности стоп и нарушением кровоснабжения нижних конечностей не рекомендуется бег, а предпочтительнее ходьба, велосипед (велотренажер) или плавание. Больным с нелеченной или недавно леченной ретинопатией следует избегать упражнений, при которых повышается внутрибрюшное давление, упражнения с задержкой дыхания на вдохе, интенсивные и быстрые движения головой. При артериальной гипертензии рекомендуется избегать подъема больших тяжестей, упражнений с задержкой дыхания на вдохе; предпочтительнее упражнения с вовлечением главным образом мышц нижних, а не верхних конечностей.

Предписание физических упражнений

Интенсивность, продолжительность и частота физических упражнений должны нарастать медленно, но они должны быть регулярными, по крайней мере, 3-4 раза в неделю. В конечном счете, рекомендуется выйти на 1-часовой ежедневный режим физической активности средней интенсивности. Физические упражнения после 16:00 снижают продукцию глюкозы печенью (утреннюю гипергликемию), а после еды - снижают постпрандиальную гипергликемию.

Большинство больных могут начать с регулярной ходьбы по 30-40 минут в день. Следует также поощрять такую аэробную активность, как езда на велосипеде, плаванье, бег трусцой и танцы. Полная программа физического оздоровления включает в себя также и силовые физические упражнения, например, подъем тяжестей 3 раза в неделю, где задействованы все большие группы мышц, и в пределе включающий три подхода по 8-10 повторов с весом, который не может быть поднят более 8-10 раз. Консультация тренера необходима вначале и затем периодически, чтобы оптимизировать нагрузку и минимизировать травмирование. Рекомендуются упражнения на растяжение перед и в процессе физической активности, что улучшает результаты тренировки.

Что касается интенсивности, то рекомендуется, чтобы частота пульса составляла до 50% от максимальной или пульс не выше 110 ударов в минуту, по крайней мере, на начальном этапе программы физического оздоровления. Возможен и другой, более практичный, подход к выбору нагрузки, особенно аэробной: она должна вызывать легкую потливость, но при этом интенсивность дыхания не должна мешать разговору. Больной не должен особенно акцентировать внимание на интенсивности физической нагрузки, поскольку любая нагрузка лучше, чем ее отсутствие.

Для улучшения контроля гликемии, поддержания оптимальной массы тела и профилактики сердечно-сосудистых болезней рекомендуется физическая активность умеренной интенсивности (пульс 50-70% максимальной сердечной частоты). Продолжительность - до 150 минут в неделю (например, 5 дней в неделю по 30 минут) и/или не менее 90 минут в неделю в случае интенсивной физической активности (пульс более 70% максимальной сердечной частоты). Физическими упражнениями следует заниматься не менее 3 раз в неделю, но с пропусками не более 2 дней подряд.

Больные, получающие инсулин, должны придерживаться определенных правил:

• доза ультракороткого/простого инсулина перед завтраком снижается, если физические упражнения проводятся в пределах 3-часового интервала, включающего завтрак;
• доза ультракороткого/простого инсулина перед обедом и утренняя доза НПХ инсулина должны быть снижены, если физические упражнения проводятся в поздние утренние часы или около полудня;
• доза ультракороткого/простого инсулина перед ужином снижается, если физические упражнения проводятся после ужина.

Общие рекомендации, которых следует придерживаться, чтобы избежать гипогликемии, вызываемой физическими упражнениями у больных, получающих инсулинотерапию:

• измеряйте гликемию до, во время и после физической активности;
• незапланированной физической активности должен предшествовать дополнительный прием углеводов, например 15-30 г на каждые 30 минут активности; дозу инсулина, возможно, придется снизить непосредственно после физической активности;
• если физическая активность планируется, то доза инсулина должна быть снижена как до, так и после физических упражнений, в соответствии с ее интенсивностью и продолжительностью, а также личным опытом больного диабетом;
• во время физических упражнений может потребоваться дополнительный прием легко усваиваемых углеводов;
• после физических упражнений может понадобиться дополнительный прием углеводов, который добавляется к основному приему пищи или промежуточному;
• для атлетов или тех, кто занимается фитнесом, требуется специальная консультативная поддержка инструктора и тренировка по индивидуализированной программе.

В российских рекомендациях указаны следующие ограничения по физической активности.

Временные противопоказания:

• уровень гликемии выше 13 ммоль/л в сочетании с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии, так как в этом случае гипергликемия на физическую активность может усиливаться;
• гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерокоагуляции сетчатки;
• препролиферативная и пролиферативная ретинопатия - противопоказаны нагрузки с резким повышением АД, бокс, силовые, с вероятностью травмы глаза и головы, аэробные, джоггинг (бег трусцой);
• неконтролируемая артериальная гипертензия.

С осторожностью и дифференцированно:

• виды спорта, при которых трудно купировать неожиданно возникающую гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т.п.);
• ухудшение субъективного распознавания гипогликемии;
• дистальная нейропатия с потерей чувствительности и вегетативная нейропатия (ортостатическая гипотония);
• нефропатия (нежелательное повышение АД);
• непролиферативная ретинопатия.

Памятка больному сахарным диабетом при занятиях физкультурой Физические упражнения или любая другая физическая активность снижает уровень глюкозы крови. В связи с этим во время физической активности или вскоре после нее необходимо быть особенно внимательным относительно симптомов гипогликемии. После каждого сеанса физической активности нужно контролировать уровень глюкозы крови, для предотвращения неожиданной гипогликемии. Если во время физической активности возникают симптомы гипогликемии, нужно немедленно прекратить физическую активность. Не говорите себе "Пара минут ничего не значат" или "Еще один цикл – и все!" Просто остановитесь и сделайте следующее: Проверьте уровень глюкозы крови немедленно и в случае гипогликемии тут же приступайте к ее устранению Если после устранения гипогликемии вы решили продолжить физические упражнения, тогда вначале перекусите, сделайте 15 минутный перерыв, проверьте уровень глюкозы крови и если он повысился более 5,5 ммоль/л вы можете возобновить упражнения. Если вы вернетесь к физической активности слишком рано, то глюкоза крови может снова быстро снизиться. В специальных исследованиях было показано, что после активных физических упражнений, вероятность развития гипогликемии через 4-8 часов после нее даже выше, чем во время физической активности или сразу после нее. Так что, будьте внимательны и после завершения физических упражнений!