MODY-диабет

MODY-диабет (maturitu-onset type diabetes) - взрослый тип начала диабета у молодых. MODY наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это не позволяет отнести MODY к ИНСД. В отличие от ИНСД при MODY крайне редко наблюдается ожирение.

В то же время при MODY не выявлены типичные для ИЗСД HLA-ассоциации и аутоиммунные признаки. Кроме того, в отличие от ИЗСД у больных с MODY микроангиопатии развиваются достоверно реже и значительно позже.

В настоящее время наибольшее количество случаев MOOY описано среди представителей черной расы Южной Африки. Установлено, что MODY ассоциируется с мутациями гена глюкокиназы (хромосома 7) (Froguel и соавт., 1992)

Диагностика

• диагноз MODY может быть поставлен в случае возникновения сахарного диабета у человека в возрасте до 25 лет с нормальной массой тела, имеющего отягощенный по ИНСД анамнез минимум в 2-3 поколениях;
• подтверждается MODY возможностью достижения компенсации заболевания приемом пероральных гипогликелизирующих средств по меньшей мере в течение 5 лет, а также отсутствием аутоантител к компонентам островковых клеток и инсулину.

Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

Этот класс диабета встречается преимущественно в тропических странах. Различают два подкласса сахарного диабета, связанного с недостаточностью питания:

1. Фиброкалькулезный панкреатический диабет.
2. Панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью.

Фиброкалькулезный панкреатический диабет характеризуется образованием камней в главном протоке поджелудочной железы и его ответвлениях и обширным фиброзом поджелудочной железы. Этот СД описан в Бангладеш, Бразилии, Индии, Ямайке, Мадагаскаре, Нигерии, Шри-Ланке, Уганде, Таиланде, Заире, Замбии.

Причиной болезни считается употребление в пищу корней маниока (тапиока, кассава). Клубни маниока содержат несколько цианогенных гликозидов, самым важным из них является менамарин, высвобождающий при гидролизе цианисто-водородную кислоту. Большое количество употребляемой в пищу маниоки вместе с недостаточным потреблением белка создает условия для накопления цианидов в организме. Цианиды вызывают поражение островков Лангерганса. Другие пищевые продукты (сорго, ямс, просо, бобы) могут также быть источником цианидов.

Этот СД является инсулинзависимым, иногда нуждается в лечении большими дозами инсулина, но характеризуется отсутствием кетоацидоза. Это объясняется сохраненной небольшой секрецией инсулина, которой хватает для торможения липолиза, и поражением α-клеток со снижением секреции глюкагона.

Панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью. Недостаточное поступление белка с пищей вызывает снижение функции β-клеток, ослабленную реакцию на пероральную глюкозу. При этом сохраняется остаточная инсулиновая секреция, что является причиной устойчивости к кетоацидозу. Этот СД распространен в тех же тропических странах, начинается в возрасте 15-30 лет, протекает на фоне выраженного истощения, является инсулинзависимым (нередко инсулинрезистентным), отсутствует склонность к кетоацидозу.

Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными синдромами и состояниями

1. Заболевания поджелудочной железы:
   • гемохроматоз - генетически обусловленное повышение всасывания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в т.ч. в поджелудочной железе, что повреждает β-клетки и ведет к развитию СД;
   • кистозный фиброз поджелудочной железы;
   • тяжело протекающие острые и хронические панкреатиты;
   • травмы поджелудочной железы;
   • рак поджелудочной железы (особенно хвоста, где преимущественно сосредоточены островки;
   • резекция поджелудочной железы.

   Все эти заболевания ведут к повреждению островков и нарушению секреции инсулина, обычно развивается ИЗСД.

2. Болезни гормональной этиологии:
   • феохромоцитома - опухоль из хромафинной ткани надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации, секретирующая в избытке катехоламины, которые обладают контринсулярным эффектом - стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз и вызывают развитие СД;
   • соматостатинома - опухоль из клеток, продуцирующих соматостатин, он ингибирует секрецию инсулина;
   • глюкагонома - опухоль, секретирующая глюкагон, который обладает способностью стимулировать гликогенолиз и вызывать гипергликемию и СД;
   • болезнь и синдром Иценко-Кушинга - гиперкортицизм (т.е. повышение функции коры надпочечников вследствие аденомы гипофиза или кортикостеромы), при этом в крови отмечается высокий уровень глюкокортикоидов, которые стимулируют глюконеогенез, вызывают гипергликемию и СД;
   • акромегалия - опухоль из эозинофильных клеток аденогипофиза, продуцирующая СТГ, обладающий контринсулярным эффектом (блокирует действие инсулина на углеводный и жировой обмен);
   • диффузный токсический зоб - характеризуется гиперпродукцией Т₃, Т₄, которые стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез, распад белков и способствуют развитию СД;
   • повышение секреции эстрогенов и прогестинов, что снижает действие инсулина на уровне тканей и способствуют развитию СД;
3. СД, вызванный приемом лекарственных и химических веществ:
   • гормонально-активных веществ (соматотропина, преднизолона и др. глюкокортикоидных средств, оральных контрацептивов);
   • диуретиков и гипотензивных веществ (фуросемида, гипотиазида, гигротона, клофелина, бринальдикса, урегита);
   • химиотерапевтических препаратов (L-аспарагиназы, циклофосфамида и др.).
4. Аномалии инсулина и его рецепторов:
   • дефект рецепторов инсулина - описан при врожденной липодистрофии, сочетающейся с вирилизацией; при пигментнососочковой дистрофии кожи (acantosis nigricans).
   • антитела к рецепторам инсулина в сочетании с другими иммунными нарушениями;
   • продукция аномального инсулина.
5. Определенные генетические синдромы, связанные с развитием СД и нарушением толерантности к глюкозе:
   • синдром Альстрема - пигментная дегенерация сетчатки, ожирение, нейросенсорная глухота, сахарный диабет, нефропатия;
   • синдром Вернера (прогерия взрослых) - ювенильная катаракта, преждевременное поседение и облысение, склеродермия, атрофия подкожного жирового слоя, клювовидный нос, гипогонадизм, сахарный диабет, преждевременное развитие атеросклероза;
   • липодистрофия врожденная (синдром Сейп-Лоуренса) - генерализованное отсутствие жирового слоя, инсулинорезистентный диабет, отсутствие кетоацидоза, снижение СТГ в крови;
   • синдром Прадера-Вилли - гипотония, гиподинамизм, ожирение, умственная отсталость, сахарный диабет;
   • острая интермиттирующая порфирия и др.
6. Цирроз печени (ЦП): у 17% больных развивается СД. При ЦП усиливается разрушение инсулина в печени инсулиназой, а также усиливается действие контринсулярных гормонов.

Нарушение толерантности к глюкозе

Нарушение толерантности к глюкозе - клинический класс сахарного диабета, при котором отсутствуют клинические проявления, но имеются нарушения углеводного обмена в виде снижения толерантности к глюкозе. Иногда наблюдаются фурункулез, зуд в области половых органов.

Для выявления нарушенной толерантности к глюкозе выполняют глюкозо-толерантный тест, т.е. определяют уровень гликемии в капиллярной крови натощак, а также через 2 ч после приема 75 г глюкозы. Критерии сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе представлены в табл. 48.

Переход нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в СД составляет 10-12%. Более чем у 25% лиц с НТГ и ожирением в течение 5 лет развивается ИНСД.

Классы статистического риска

Классы статистического риска включают лиц, практически здоровых, у которых отмечается нормальный тест на толерантность к глюкозе, отсутствуют клинические проявления СД, но имеется повышенный риск развития сахарного диабета. Сюда относятся:

• предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
• для ИЗСД - обнаружение антител к островкам поджелудочной железы; однояйцевые близнецы от родителей, страдающих ИЗСД, сибсы больных ИЗСД, имеющих соответствующие HLA-типы;
• для ИНСД - однояйцевые близнецы от родителей, страдающих ИНСД, сибсы больных ИНСД;
• женщины, рожавшие детей весом более 4.5 кг;
• дети двух родителей, больных СД.

Сахарный диабет и беременность

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) - это нарушение толерантности к глюкозе, возникающее впервые во время беременности. Гестационный сахарный диабет может протекать с минимальными нарушениями углеводного обмена, латентно и с выраженными нарушениями, которые трансформируются в сахарный диабет. Манифестация гестационного диабета в ИЗСД и ИНСД наблюдается в 40% случаев в течение 1-10 лет после родов.

Кроме гестационного сахарного диабета различают также беременность на фоне инсулинзависимого или инсулиннезависимого сахарного диабета. У 80% женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность протекает с осложнениями, особенно на фоне декомпенсации заболевания.

Особенности течения беременности при сахарном диабете

1. Угроза прерывания беременности на ранних сроках существует у 30% больных. Основными причинами спонтанных абортов являются декомпенсация сахарного диабета; дисфункция яичников, предшествующая беременности (особенно нарушения прогестероновой фазы цикла); недостаточная функция плаценты; возникновение или обострение урогенитальной инфекции.
2. Токсикоз второй половины беременности развивается у 60% женщин. Причинами его возникновения являются диабетическая микроангиопатия сосудов малого таза, плаценты, матки, ДВС-синдром, дефицит эстрогенов. Развитие токсикоза вызывает декомпенсацию сахарного диабета.
3. Многоводие выявляется у 30-60% беременных, страдающих сахарным диабетом. Многоводие утяжеляет течение беременности, способствует повышению смертности плода. Оно обусловлено гиперпродукцией околоплодной жидкости амнионом в ответ на прохождение через плаценту больших количеств глюкозы (рис. 6). Многоводие ухудшает питание плода, снижает его жизнедеятельность, способствует развитию легочного дистресс-синдрома, гибели плода (рис. 7).
4. Характерной особенностью беременности при сахарном диабете является диабетическая фетопатия.

   Диабетическая фетопатия имеет следующие проявления:

   • Ребенок рождается с большой массой тела: 4000 г и более. Кроме того, у части таких детей определяется увеличение почек и поджелудочной железы. Макросомия плода обусловлена избыточным поступлением глюкозы через плаценту в организм плода, развитием у плода гиперинсулинизма, при котором повышается липогенез, задерживается жидкость, увеличивается масса тела. Имеет также значение анаболическое влияние инсулина и плацентарного лактогена и повышенный синтез гликогена, который является гидрофильным, способствует задержке жидкости. Указанные механизмы представлены на схеме (рис. 8.).
   • Дети с диабетической фетопатией отечные, малоактивные, цианотичные, с круглым лицом, широкими плечами, небольшой головой и многочисленными кровоизлияниями на коже. Эти дети слабо сосут грудь, плохо прибавляют в весе, часто болеют респираторными заболеваниями (пневмонии, ателектазы легких, нарушения дыхания - тахипноэ, апноэ). Причиной респираторных заболеваний является недостаточная выработка сурфактанта, обладающего антиателектатической функцией. Это обусловлено тем, что под влиянием гиперинсулинизма блокируется стимулирующее влияние кортизола на ферменты, участвующие в синтезе сурфактанта из лецитина. Имеет также значение и ферментативная недостаточность надпочечников и снижение синтеза кортизола (рис. 9). Недостаточность функции надпочечников при диабетической фетопатии обусловливает плохую адаптацию новорожденных к внешней среде и выраженную предрасположенность к инфекционно-воспалительным заболеваниям.
   • Диабетическая фетопатия нередко сочетается с аномалиями развития: врожденными пороками нервной системы, сердца, конечностей, позвоночника, мочевыводящих путей и др. У 15% детей имеется желтуха, у 6% - гипокальциемия, у 12% наблюдается выраженная гипогликемия при рождении (в связи с гиперинсулинизмом).

5. Перинатальная смертность плода (до родов, во время и после родов) при сахарном диабете составляет 8-35%. Она обусловлена респираторным дистресс-синдромом, множественными пороками развития плода, многоводием, токсическим влиянием на нервную систему плода кетоновых тел, проникающих через плаценту при наличии кетоацидоза у матери; гипогликемией плода при рождении; патологией родов при рождении крупного плода.

Особенности течения сахарного диабета у беременных

При ИЗСД во время первого триместра беременности уменьшается потребность в инсулине, имеется склонность к гипогликемии, кетоацидозу. Уменьшение потребности в инсулине обусловлено усиленной утилизацией глюкозы плодом. Во II и III триместрах беременности значительно сказывается контринсулярное влияние плацентарных гормонов (плацентарного лактогена) и потребность в инсулине возрастает в 2-3 раза.

У женщин, больных сахарным диабетом, во время беременности возможно ухудшение течения ретинопатии и нефропатии.

В табл. 47 приведена классификация P. White, отражающая вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнений сахарного диабета матери.

Диагностика гестационного сахарного диабета

1. Выявление групп лиц, имеющих факторы риска развития гестационного сахарного диабета. К этим группам относятся беременные женщины, которые:
   • имеют родственников, страдающих сахарным диабетом;
   • страдают ожирением, гиперлипидемией; артериальной гипертензией;
   • имели гестационный сахарный диабет в предыдущей беременности;
   • имеют в анамнезе крупный плод и глюкозурию беременных;
   • имеют неблагоприятный акушерский анамнез: врожденные аномалии, мертворожденные, самопроизвольные аборты, особенно на поздних сроках беременности, перинатальная смертность, многоводие;
   • имеют макросомию плода при настоящей беременности.

   В указанных группах следует проводить скрининг при первом их визите в женскую консультацию. Остальным беременным женщинам скрининг назначается на 24-28 неделе беременности, так как в это время активно функционирует плацента, вырабатывающая контрисулярные гормоны.

2. Для оценки функциональной способности β-клеток поджелудочной железы применяется определение в крови С-пептида и иммунореактивного инсулина.

3. Желательно определять также содержание в крови плацентарного лактогена, т.к. уровень его коррелирует с потребностью в инсулине.

Источник:

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 с: ил.