Для диагностики клинического сахарного диабета используется оценка симптоматики болезни и определение глюкозы в капиллярной крови.

Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ "Сахарный диабет" существуют следующие критерии диагностики сахарного диабета:

• гликемия капиллярной крови натощак > 6.7 ммоль/л;
• гликемия через 2 ч после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы в 200 мл воды) > 11/1 ммоль/л.

Исходя из вышеизложенного можно также считать, что если "случайно обнаруженная гликемия" в течение дня будет составлять 11 ммоль/л и выше, то это уже сахарный диабет.

Экспресс-методы определения глюкозы в крови

Существуют экспресс-методы определения глюкозы в крови.

• На индикаторные полоски (декстростикс, рефлотест) наклеивается бумага, пропитанная ферментом глюкозооксидазой. Для определения содержания глюкозы в крови наносят на бумагу 1 каплю крови. Через 1 мин индикаторную полоску промывают водой, просушивают фильтровальной бумагой и помещают в рефлектометр (глюкометр). На табло прибора регистрируется уровень гликемии в ммоль/л. При отсутствии глюкометра гликемию определяют по цветной калибровочной шкале, сравнивая с ней окраску, развившуюся на индикаторной полоске.

  Если диагноз заболевания остается неясным или сомнительным, проводится тест на толерантность к глюкозе.

• Тест не требует специальной подготовки, если пища содержит не менее 125 г углеводов в сутки. Если обследуемый получает меньшее количество, в течение 3 дней он должен потреблять по 130-150 г углеводов. Проба проводится после полного голодания в течение 10-14 ч, при этом воду не ограничивают.

  У обследуемого берут капиллярную кровь из пальца для определения исходного содержания глюкозы. После этого он выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды в течение 5-15 минут. Вторую пробу крови берут через 2 ч после приема глюкозы, в отдельных случаях — через 1 ч. Во время пробы обследуемый не должен курить и выполнять физические нагрузки.

Определение глюкозы в моче

Глюкозу в моче можно определять в однократной порции и в суточном количестве. В моче здоровых людей глюкоза отсутствует, так как она полностью реабсорбируется в канальцах. Для больного сахарным диабетом характерна глюкозурия как в однократной, так и особенно в суточной моче.

Для качественного определения сахара в моче используют пробу Ниландера. К 2-3 мл фильтрованной мочи прибавляют 2-3 мл реактива, состоящего из 2 г висмута нитрата, 4 г сегнетовой соли и 100 мл 10% раствора едкого натра, полученную смесь кипятят 2 мин. При наличии глюкозы в моче вся жидкость окрашивается в черный цвет.

К простым качественным способам обнаружения сахара в моче относится глюкозооксидазная проба с использованием индикаторных полосок желтого цвета (биофан, клинистикс и др.), пропитанных глюкозоооксидазой, пероксидазой и ортолидином. В присутствии глюкозы в моче бумажка окрашивается в синий цвет.

Количественно уровень глюкозы в моче определяется на поляриметре или колориметрически, а также с помощью специальных полосок "глюкотест" или таблеток "клинитест", "клинистикс" и др. Таблетки содержат безводный меди сульфат и другие вещества. Эта проба основана на восстанавливающих свойствах глюкозы. В пробирку помещают 5 капель мочи, 10 капель воды и 1 таблетку "Клинитест". Под влиянием содержащихся в таблетке реактивов содержимое пробирки "закипает". Через 15 секунд после прекращения "кипения" оценивают окраску. Если глюкозы в моче нет, содержимое пробирки синего цвета, при наличии ее не более 5 г/л — темно-зеленого, 10 г/л — салатного, 20 г/л — рыжего, более 20 г/л — коричневого.

Существуют и другие экспресс-методы определения глюкозы в моче, аналогичные вышеизложенным.

Определение ацетона в моче

Для качественного определения в моче ацетона обычно используют пробу Ланге. Она основана на том, что ацетон дает фиолетовую окраску с натрия нитропруссидом в щелочной среде.

Несколько капель свежеприготовленного раствора натрия нитропруссида и 0.5 мл концентрированной уксусной кислоты добавляют в пробирку с 8-10 мл мочи, а затем осторожно по стенке пробирки наслаивают несколько миллиметров концентрированного раствора аммиака. При наличии ацетона на границе между обоими жидкостями в течение 3 мин. возникает фиолетовое кольцо.

Для определения ориентировочного содержания ацетона в моче можно также использовать индикаторные таблетки или полоски, меняющие окраску при нанесении на них 1-2 капель мочи, содержащей повышенное количество кетоновых тел.

В качестве экспресс-метода можно рекомендовать пробу Лестраде. На кончик ножа берут сухой реактив Лестраде (1 г натрия нитропруссида, 20 г аммония сернокислого, 20 г натрия карбоната безводного) и помещают на чистое предметное стекло. К порошку добавляют 1 каплю мочи. При наличии кетоновых тел появляется вишнево-красное окрашивание.

Определение С-пептида в крови

С-пептид секретируется и поступает в кровь в эквимолярных соотношениях с инсулином и в отличие от последнего не подвергается разрушению в печени. По уровню С-пептида в крови можно судить о количестве секретируемого инсулина. С-пептид определяется иммунорадиологическим методом.

Ориентироваться на определение уровня инсулина в крови у больного инсулинзависимыи сахарным диабетом нельзя, т. к. в ходе лечения инсулином к последнему образуются антитела, что приводит к завышению уровня инсулина, определяемого иммунорадиологическим методом. Поэтому для суждения о секреции инсулина β-клетками необходимо определять уровень С-пептида в крови.

Содержание С-пептида в сыворотке крови в норме у мужчин 1.5-5.0 мкг/л, у женщин — 1.4-5.5 мкг/л.

Определение гликозилированного гемоглобина

широко используется для диагностики сахарного диабета, так как этот показатель говорит о содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3 мес. Повышение НbА1с говорит о том, что в течение последних 3 мес были эпизоды гипергликемии, следовательно, есть сахарный диабет. В норме содержание НbА1с составляет 4-6% от общего гемоглобина.

Определение фруктозамина в крови

Фруктозамин — гликозилированный белок. В норме его содержание в крови составляет 2-2.8 ммоль/л. Он отражает гликемию за последние 1-3 недели. При сахарном диабете содержание его значительно повышается. Для диагностики СД определяют гликозилированные белки в волосах по уровню в них фруктозамина, количество его возрастает по сравнению с нормой параллельно содержанию HbAIc. 1 см волос от корня дает информацию о гликемии за 1 мес, 4 см — за последние 4 мес.

Определение содержания ферритина и трансферрина в сыворотке крови

Для сахарного диабета характерно повышение содержания ферритина и снижение содержания трансферрина в крови. Изменения коррелируют с уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и помогают достаточно рано установить диагноз СД.

Для диагностики СД предложено также определять гликозилированный альбумин (контроль гликемии за предыдущие 7 дней), гликозилированный фибриноген (отражает гликемию за предыдущие 4 дня).

Cкрининг гестационного диабета

[методика в описании А. С. Аметова и сотр. (1995)]

Оценка толерантности к нагрузке глюкозой.

1. Нагрузка 50 г глюкозы с контролем гликемии в плазме венозной крови через 1 ч. Нагрузка производится независимо от времени приема пищи и времени суток (не обязательно натощак).

   При гликемии плазмы венозной крови более 7.8 ммоль/л проводится полное обследование, т.е. выполняется трехчасовой глюкозо-толерантный тест со 100 г глюкозы.

2. Пероральный трехчасовой глюкозо-толерантный тест со 100 г глюкозы.

   Тест проводится утром натощак после 8-часового голодания и не менее, чем 3-дневной расширенной диеты (более 150 г углеводов в сутки). Диагноз гестационного диабета ставится при двух положительных значениях теста.

   Стандартные диагностические критерии гестационного сахарного диабета при определении глюкозы в плазме или сыворотке венозной крови глюкозооксидазным методом:

   • натощак - 5.3 ммоль/л (95 мг%);
   • через 1 час - 10 ммоль/л (180 мг%);
   • через 2 часа - 8.7 ммоль/л (155 мг%);
   • через 3 часа - 7.8 ммоль/л (140 мг%)
3. Для оценки состояния углеводного обмена после родов используется стандартный пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы и контролем уровня гликемии в капиллярной крови. Тест проводится через 3-6 мес после родов.

Г. С. Зефирова (1996) рекомендует использовать для диагностики гестационного диабета пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Диагностическим критерием гестационного диабета является превышение двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех - натощак 4.8 ммоль/л; через 1 ч - 9.6 ммоль/л; через 2 ч - 8 ммоль/л.

Дифференциальный диагноз при сахарном диабете

Сахарный диабет следует дифференцировать от почечного диабета, ренальной глюкозурии и несахарного диабета, а также от алиментарной гипергликемии.

Почечный диабет — генетический дефект ферментов гексокиназы и щелочной фосфатазы, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы в почках. Почечный диабет характеризуется следующими признаками:

• нормогликемия, нормальный глюкозотолерантный тест;
• глюкозурия, обычно незначительная; отсутствуют симптомы и осложнения, присущие СД;
• нет ацетона в моче;
• течение пожизненное, благоприятное;
• иногда может перейти в СД.

Ренальная глюкозурия обусловлена понижением почечного порога для глюкозы, бывает при пиелонефритах, гломерулонефритах, отравлениях цианидами, у беременных, при лечении глюкокортикоидами. При этих состояниях гликемия и глюкозотолерантный тест нормальные, в моче определяется глюкоза, ацетонурии нет.

Дифференциальная диагностика с несахарным диабетом представлена в табл. 49.

Табл. 49. Сравнительная характеристика сахарного и несахарного диабета
Характеристика	Сахарный диабет	Несахарный диабет
Суть болезни	Инсулиновая недостаточность	Относительный или абсолютный дефицит АДГ
Жажда	+	+
Сухость во рту	+	+
Полиурия	+	+
Похудание	+	+
Глюкоза в крови	Увеличена	Нормальная
Относительная	Значительно увеличена плотность мочи	Низкая (иногда до 1.001-1.003 кг/л)
Ацетонурия	+	-
Тест на толерантность к глюкозе	Патологический	Нормальный

Источник:

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т2.-Витебск, 1998.-576 с: ил.