Е.Г. Андриенкова, канд. мед. наук, врач-терапевт,
ФГУЗ "Клиническая больница №83" ФМБА России, Москва

В настоящее время доказано, что чрезмерная интенсификация свободно-радикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) лежит в основе патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД). Что же собой представляет ПОЛ?

На нашей планете практически всегда процессы разрушения идут путем окисления с участием кислорода. Ржавеет железо - это окисление. В лесу гниют опавшие листья - это окисление. Множество болезненных состояний (хронические заболевания, стресс, действие радиации, процесс старения и др.) протекают в организме с образованием свободных радикалов (продуктов неполного восстановления кислорода). Их избыток ведет к ПОЛ основы клеточных мембран и, в результате, к нарушению функций мембран клеток нашего организма, к нарушению здоровья и преждевременному старению.

Свободнорадикальное перекисное окисление - это процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, индуцирующих реакции перекисного окисления с участием так называемых активных форм кислорода - супероксидного аниона (0₂), перекиси водорода (Н₂0₂), гидроксильного радикала (ОН). Одним из наиболее важных патогенетических механизмов, связанных с процессами ПОЛ, является способность образующихся свободных радикалов вступать в реакцию с фосфолипидами клеточных мембран. В результате наступают структурные изменения мембран, происходит обеднение фосфолипидами, нарушение проницаемости, потеря эластических свойств вплоть до разрыва мембран.

Выделяют основные причины, способствующие активации ПОЛ в тканях: снижение поступления в организм алиментарных антиоксидантов, стресс, поступление в организм прооксидантов, избыточное поступление жиров и углеводов, физические факторы, снижение активности антиоксидантных ферментов.

Что происходит при СД?

Повышенное содержание глюкозы в крови при СД способствует развитию окислительного стресса, выражающегося в неконтролируемом и резком повышении содержания свободных радикалов кислорода и перекисей. Свободные радикалы, независимо от механизмов и источника их образования, ускоряют разрушение клеток и повышают образование окислительных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Высокая степень уязвимости β-клеток поджелудочной железы к свободным радикалам обусловлена их низкой антиоксидантной защитой. В β-клетках поджелудочной железы содержание антиоксидантных ферментов в среднем в 10-20 раз ниже, чем в печени, мышцах, почках, сердце и мозге.

Микро- и макроангиопатии являются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями у пациентов с СД, приводящими к развитию полиорганной патологии. Гипергликемия у пациентов с СД определяет особенности нарушений липидного обмена, являющегося одним из наиболее важных факторов риска повреждения сосудистой стенки. По данным разных авторов, около 69% пациентов с СД имеют нарушения липидного обмена. Причем они сохраняются и после нормализации гликемии. Высокая уязвимость сосудистой стенки при СД обусловлена как действием окисленных липидов, так и высоким содержанием кислорода и низкой его утилизацией.

Доказано, что при СД активизируется ПОЛ и снижается активность антиоксидантной системы. Избыточное образование продуктов ПОЛ оказывает цито-токсическое действие. При этом изменяется структура мембран клеток, вплоть до их разрыва.

Данные проведенных исследований, посвященных изменениям в миокарде при СД, свидетельствуют о нарушениях энергетического обмена, что обусловлено абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Сочетание энергетического дисбаланса кардиомиоцита со снижением коронарного кровотока обусловлено микрососудистой дисфункцией, увеличением активности ПОЛ и является причиной высокой смертности пациентов с СД от сердечно-сосудистых причин. Поэтому изучение возможности нормализации обменных процессов в диабетическом сердце, ограничение активности ПОЛ является актуальной задачей.

Можно ли ожидать коррекции изменений при применении только сахароснижающих препаратов?

Принципиально это возможно с помощью инсулина, в первую очередь, у пациентов с СД I типа. Применение инсулина эффективно снижает уровень жирных кислот в крови, подавляет их митохондриальное окисление, активизирует гликолиз.

Вероятно, пациентам с СД II типа только сахароснижающей терапии будет недостаточно. У большинства из них даже на фоне достижения компенсации углеводных показателей, как правило, сохраняются нарушения липидного обмена.

В связи с этим необходимой составляющей патогенетической терапии при СД следует считать препараты с антиоксидантной активностью.

Антиоксидантная защита

В организме существует система антиоксидантной защиты, которая делится на первичную (антиоксиданты-ферменты) и вторичную (антиоксиданты группы витаминов, микроэлементов и др.). Эта система работает у нас с рождения, всю нашу жизнь, постепенно слабея с годами. Поэтому возникает необходимость ее подпитки и поддержки.

Антиоксиданты-ферменты (первичная антиоксидантная защита) занимаются "уборкой" активных форм кислорода. Они превращают активные формы кислорода в перекись водорода и в менее агрессивные радикалы, а затем уже - в воду и обычный, полезный кислород. К ним относятся каталаза, супероксиддисмутаза, пероксидаза и др.

Антиоксиданты группы витаминов, микроэлементов и др. (вторичная антиоксидантная защита) называют "тушителями". Они "тушат" агрессивные радикалы, забирают избыток энергии, тормозят развитие цепной реакции образования новых радикалов. К ним относятся витамины А, Е, С; витаминоподобные соединения (биофлавоноиды (рутин, кверцетин, гесперидин И Т. д)); микроэлементы - селен, цинк и т. д.; серосодержащие аминокислоты (глютатион, цистеин, метионин); коэнзим Q, производные 3-оксипиридина и т. д.

Очень важно помнить, что антиоксиданты работают хорошо только тогда, когда они находятся в группе, поддерживая друг друга. Например, витамин Е - главный прерыватель реакций окисления липидов - расходуется и видоизменяется в этих реакциях. Если рядом с ним находится витамин С, то он его восстанавливает и вводит в строй. Витамин С также оберегает от окисления селен. Глютатион переводит продукты ПОЛ в менее вредные и оберегает витамин Е.

Показания к применению антиоксидантов

У пациентов с СД часто отмечается дислипидемия, артериальная гипертония и ожирение - независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Интенсивная терапия этих заболеваний, сочетанное применение сахароснижающих, гиполипидемических, антигипертензивных и антиоксдантных препаратов более эффективно корригируют метаболические нарушения при СД и значительно улучшают прогноз для жизни у таких пациентов.

Что касается определения показаний для включения антиоксидантов в комплексную терапию, то можно ориентироваться на следующие критерии:

• отсутствие эффекта от традиционного лечения;
• возникновение осложнений (нарушение ритма, сердечная недостаточность, аллергические реакции, сосудистые осложнения);
• сочетание СД с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, обструктивными заболеваниями легких, хроническими заболеваниями печени.

Анализ методов фармакотерапии свидетельствует о достаточно большом количестве препаратов, используемых при СД. Среди них есть регламентированные - инсулины, пероральные гипогликемические средства, прием которых необходим. В то же время многочисленными исследованиями доказана целесообразность применения лекарственных средств для коррекции метаболических нарушений, антиагрегантов, ингибиторов АПФ, препаратов для лечения ожирения. В связи с этим, желая воздействовать на многочисленные звенья патогенеза, врач назначает более четырех препаратов, что негативно отражается на безопасности лечения. Риск побочных эффектов при СД высок из-за особенностей патогенеза заболевания, наличия полиорганной патологии, вовлечения в патологический процесс органов выделения. Наиболее актуальна эта проблема при сочетанной патологии.

В связи с этим можно утверждать, что в лечении пациентов с СД необходима дальнейшая разработка системы контроля внутриклеточных метаболических реакций, в т. ч. и показателей ПОЛ и антиоксидантной системы. Одним из возможных направлений повышения эффективности лечения пациентов с СД является применение препаратов с антиоксидантной активностью.

Источник: Новая аптека, №9, 2010