Инсулины ультракороткого действия (быстродействующие, простые) - покрывают потребность в инсулине для быстрого расщепления сахара, т.е. устраняют гипергликемию после приема пищи, поэтому их называют еще прандиальными инсулинами. Такие инсулины вводят непосредственно перед (по рассчетным ХЕ) или после еды (с учетом "съеденых" ХЕ). Эти инсулины используются вместе с инсулином пролонгированного действия.

Представляют собой варианты модифицированной В-цепи инсулина человека в положении В28 и/или B29, полученные методом генной инженерии. Являются рекомбинантными аналогами человеческого инсулина, максимально приближенными по профилю действия к физиологической секреции инсулина: раннее начало действия, с одним пиком, не требующим дополнительного приема пищи через 2 часа после инъекции.

[Инсулин Лизпро(B28-Lys, B29-Pro)]

[Инсулин Аспарт (B28-Asp)]

[Инсулин Глулизин (B3-Lys, B29-Glu)]

Инсулин короткого действия - удовлетворяет потребности в инсулине пищи, съеденной в течение 30-60 минут после инъекции.

Короткие инсулины начинают действовать примерно через 20-30 минут, максимальное действие наступает через 2-3 часа после ввода, общая продолжительность действия - примерно 5-6 часов. Короткие инсулины вводятся до приема пищи, обычно выдерживается пауза между инъекцией и едой - 10-15 минут. При применении коротких инсулинов нужно делать "перекус", примерно через 2-3 часа после укола, время приема пищи должно совпадать с примерным временем пика действия препарата.

Актрапид НМ (человеческий, монокомпонентный, нейтральный, полусинтетический, генно-инженерный) является инсулином короткого действия и может использоваться в комбинации с инсулинами пролонгированного действия.

Показан к назначению при сахарном диабете 1 и 2-го типов. Доза подбирается индивидуально, с учетом потребностей пациента. Обычно потребность в инсулине составляет от 0,3 до 1 МЕ/кг/сут. Суточная потребность в инсулине может быть выше у пациентов с инсулинорезистентностью (например, в период полового созревания, а также у пациентов с ожирением), и ниже - у пациентов с остаточной эндогенной продукцией инсулина.

Препарат вводится за 30 мин до приема пищи или легкой закуски, содержащей углеводы.

Актрапид® НМ обычно вводят п/к, в область передней брюшной стенки. Если это удобно, то инъекции можно делать также в область бедра, в ягодичную область или в область дельтовидной мышцы плеча. При введении препарата в область передней брюшной стенки достигается более быстрое всасывание, чем при введении в другие области. Если инъекция производится в оттянутую кожную складку, риск случайного внутримышечного введения препарата сводится к минимуму. Игла должна оставаться под кожей не менее 6 с, что гарантирует полное введение дозы. Необходимо постоянно менять места инъекций в пределах анатомической области, чтобы уменьшить риск развития липодистрофий.

В/м инъекции также возможны, но только по назначению врача.

Актрапид® НМ также возможно вводить в/в и такие процедуры может производить только медицинский работник.

Внутривенное введение препарата Актрапид® НМ Пенфилл® из картриджа разрешается только в виде исключения при отсутствии флаконов. В этом случае следует набрать препарат в инсулиновый шприц без набора воздуха или провести инфузию с помощью системы для инфузий. Данная процедура должна проводиться только врачом. Актрапид® НМ Пенфилл® разработан для использования с инъекционными системами для введения инсулина компании Ново Нордиск и иглами НовоФайн® или НовоТвист®. Следует соблюдать детальные рекомендации по использованию и введению препарата.

Противопоказания. Гипогликемия, инсулинома.

Побочные действия. Гипогликемия, нарушения рефракции (обычно в начале терапии), аллергические реакции.

Взаимодействие. Ингибиторы МАО, неселективные бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, салицилаты, анаболические стероиды, алкоголь - усиливают, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, симпатомиметики - ослабляют гипогликемический эффект.

Коррекция дозы. Сопутствующие заболевания, особенно инфекционные и сопровождающиеся лихорадкой, обычно повышают потребность организма в инсулине. Коррекция дозы препарата может также потребоваться при наличии у пациента сопутствующих заболеваний почек, печени, нарушении функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы. Необходимость в коррекции дозы также может возникнуть при изменении физической нагрузки или обычного режима питания пациента. Коррекция дозы может потребоваться при переводе пациента с одного вида инсулина на другой.

Передозировка

Симптомы: развитие гипогликемии (холодный пот, сердцебиение, тремор, чувство голода, возбужденность, раздражительность, бледность, головная боль, сонливость, неуверенность движений, нарушение речи и зрения, депрессия). Тяжелые гипогликемии могут приводить к временному или постоянному нарушению функции мозга, коме и летальному исходу.

Лечение: сахар или раствор глюкозы внутрь (если больной в сознании), п/к, в/м или в/в - глюкагон или в/в - глюкозу.

Меры предосторожности. Следует иметь в виду, что способность к управлению автомобилем после перевода больных на человеческий инсулин может временно снизиться. Препарат можно применять, если он абсолютно прозрачен и бесцветен. При использовании двух видов препаратов инсулина в картриджах Пенфилл, нужна шприц-ручка для каждого отдельного типа инсулина.

Форма выпуска. Раствор для инъекций, 100 МЕ/мл. В стеклянных картриджах Пенфилл® по 3 мл; в блистере 5 картриджей; в пачке картонной 1 блистер.

Условия хранения препарата Актрапид® HM Пенфилл®. В холодильнике, при температуре 2–8 °C (не замораживать). Вскрытый картридж - при температуре не выше 30 °C в течение 6 нед; не рекомендуется хранить в холодильнике. Препарат следует защищать от воздействия тепла и солнечного света. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Актрапид® HM Пенфилл® 30 мес. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Актрапид МР (свиной, монопиковый)

Актрапид МС (свиной монокомпонентый)

В настоящее время испоьзуется крайне редко

Хумулин Регуляр человеческий, монокомпонентный, полусинтетический (генно-инженерный)

Состав. В 1 мл содержится: активное вещество - инсулин человеческий 100 МЕ/мл; вспомогательные вещества: метакрезол, глицерол (глицерин), вода для инъекций, хлористоводородной кислоты раствор 10% и/или натрия гидроксида раствор 10% могут использоваться в процессе производства для установления рН.

Описание. Бесцветный прозрачный раствор.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Хумулин® Регуляр является ДНК-рекомбинантным инсулином человека. Основным действием инсулина является регуляция метаболизма глюкозы. Кроме того, он обладает анаболическим и анти-катаболическим действием на различные ткани организма. В мышечной ткани происходит увеличение содержания гликогена, жирных кислот, глицерола, усиление синтеза белка и увеличение потребления аминокислот, но при этом происходит снижение гликогенолиза, глюконеогенеза, кетогенеза, липолиза, катаболизма белков и высвобождения аминокислот.

Хумулин® Регуляр является препаратом инсулина короткого действия. Начало действия препарата - через 30 минут после введения, максимальный эффект действия - между 1 и 3 часами, продолжительность действия - 5-7 часов. Индивидуальные различия в активности инсулина зависят от таких факторов как доза, выбор места инъекции, физическая активность больного и др.

Фармакокинетика. Полнота всасывания и начало эффекта инсулина зависит от места введения (живот, бедро, ягодицы), дозы (объема вводимого инсулина), концентрации инсулина в препарате и др. Распределяется по тканям неравномерно; не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Разрушается инсулиназой в основном в печени и почках. Выводится почками (30-80%).

Показания к применению. Сахарный диабет, требующий проведения инсулинотерапии. Беременность у пациенток с сахарным диабетом.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к инсулину или к одному из компонентов препарата. Гипогликемия.

Применение в период беременности и кормления грудью. В период беременности особенно важно поддерживать хороший контроль у пациенток, получающих терапию инсулином (с инсулинзависимым диабетом или с гестационным диабетом). Потребность в инсулине обычно снижается во время I триместра и увеличивается во время II и III триместров. Во время родов и непосредственно после них потребность в инсулине может резко снизиться. Пациенткам с сахарным диабетом рекомендуется информировать врача о беременности или о планировании беременности. У пациенток с сахарным диабетом в период кормления грудью может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты, или того и другого.

Способ применения и дозы. Доза препарата Хумулин® Регуляр определяется врачом индивидуально в зависимости от уровня гликемии. Препарат следует вводить подкожно. Возможно внутривенное и внутримышечное введение. Температура вводимого препарата должна соответствовать комнатной. Подкожные инъекции следует делать в область плеча, бедра, ягодицы или живота. Места инъекций необходимо чередовать так, чтобы одно и то же место использовалось не чаще примерно одного раза в месяц. При подкожном введении инсулина необходимо проявлять осторожность, чтобы при инъекции не попасть в кровеносный сосуд. После инъекции не следует массировать место введения. Больные должны быть обучены правильному использованию устройства для введения инсулина. Режим введения инсулина индивидуальный.

Подготовка к введению. Картриджи с препаратом Хумулин® Регуляр не требуют ресуспендирования и могут быть использованы только в том случае, если их содержимое представляет собой прозрачный, бесцветный раствор без видимых частиц.

Устройство картриджей не позволяет смешивать их содержимое с другими инсулинами непосредственно в самом картридже. Картриджи не предназначены для повторного наполнения.

Побочное действие. Гипогликемия является наиболее частым побочным эффектом, возникающим при введении препаратов инсулина, включая и Хумулин® Регуляр. Тяжёлая гипогликемия может привести к потери сознания и, в исключительных случаях, к смерти.

Аллергические реакции: у больных могут наблюдаться местные аллергические реакции в виде покраснения, отёка или зуда в месте инъекции. Данные реакции обычно прекращаются в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. В ряде случаев эти реакции могут быть вызваны причинами, не связанными с инсулином, например, раздражением кожи очищающим агентом или неправильным проведением инъекций.

Системные аллергические реакции, вызываемые инсулином, возникают менее часто, но являются более серьёзными. Они могут проявляться генерализованным зудом, затруднением дыхания, одышкой, снижением артериального давления, учащением пульса, повышенной потливостью. Тяжёлые случаи системных аллергических реакций могут быть угрожающими для жизни. В редких случаях тяжелой аллергии к Хумулину® Регуляр требуется немедленное проведение лечения. Возможно, потребуется смена инсулина, либо проведение десенсибилизации.

При длительном применении - возможно развитие липодистрофии в месте инъекции.

Передозировка. Передозировка инсулином вызывает гипогликемию, сопровождающуюся следующими симптомами: вялость, повышенная потливость, тахикардия, бледность кожных покровов, головная боль, дрожь, рвота, спутанность сознания. При определённых условиях, например, при большой длительности или при интенсивном контроле сахарного диабета, симптомы -предвестники гипогликемии могут измениться.

Легкие состояния гипогликемии обычно можно купировать приёмом внутрь глюкозы или сахара. Может потребоваться коррекция дозы инсулина, диеты или физической активности. Коррекцию среднетяжелой гипогликемии можно проводить с помощью внутримышечного или подкожного введения глюкагона, с последующим приемом внутрь углеводов. Тяжелые состояния гипогликемии, сопровождающиеся комой, судорогами или неврологическими расстройствами, купируют внутримышечным/подкожным введением глюкагона или внутривенным введением концентрированного раствора глюкозы. После восстановления сознания больному необходимо дать пищу, богатую углеводами, во избежание повторного развития гипогликемии.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Увеличение дозировки инсулина может потребоваться в случае назначения препаратов, повышающих уровень глюкозы крови, таких как: пероральные контрацептивы, глюкокортикостероиды, гормоны щитовидной железы, даназол, бета₂-адреномиметики (например, ритодрин, сальбутамол, тербуталин), тиазидные диуретики, хлорпротиксен, диазоксид, изониазид, лития карбонат, никотиновая кислота, производные фенотиазина. Уменьшение дозировки инсулина может потребоваться в случае назначения препаратов, снижающих уровень глюкозы крови, таких как: бета-адреноблокаторы, этанол и этанолсодержащие препараты, анаболические стероиды, фенфлурамин, гуанетидин, тетрациклины, пероральные гипогликемические препараты, салицилаты (например, ацетилсалициловая кислота), сульфаниламидные антибиотики, некоторые антидепрессанты (ингибиторы моноаминооксидазы), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, энаприл), октреотид, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Бета-адреноблокаторы, клофелин, резерпин могут маскировать проявление симптомов гипогликемии.

Несовместимость. Эффекты при смешивании инсулина человека с инсулином животного происхождения или инсулином человека, выпускаемым другими производителями, не изучались.

Особые указания. Перевод больного на другой тип или препарат инсулина с другим торговым названием должен происходить под строгим медицинским наблюдением. Изменения активности, торговой марки (производителя), типа (НПХ, МЗ, инсулин животного происхождения) может привести к необходимости коррекции дозы.

Для некоторых больных при переходе с инсулина животного происхождения на человеческий инсулин может возникнуть необходимость коррекции дозы. Это может произойти уже при первом введении препарата инсулина человеческого или постепенно в течение нескольких недель или месяцев после перевода.

Симптомы - предвестники гипогликемии на фоне введения инсулина человеческого у некоторых больных могут быть менее выражены или отличаться от тех, которые наблюдались у них на фоне введения инсулина животного происхождения. При нормализации уровня глюкозы крови, например, в результате интенсивной терапии инсулином, могут исчезнуть все или некоторые симптомы - предвестники гипогликемии, о чём больные должны быть проинформированы. Симптомы - предвестники гипогликемии могут измениться или быть менее выраженными при длительном течении сахарного диабета, диабетической нейропатии или лечении такими препаратами как бета-адреноблокаторы. Применение неадекватных доз или прекращение лечения, особенно у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, может привести к гипергликемии и диабетическому кетоацидозу (состояния, потенциально угрожающие жизни пациента).

Потребность в инсулине может снизиться при недостаточности функции надпочечников, гипофиза или щитовидной железы, при почечной или печеночной недостаточности. При некоторых заболеваниях или при эмоциональном перенапряжении потребность в инсулине может увеличиться. Коррекция дозы инсулина может также потребоваться при увеличении физической нагрузки или при изменении обычной диеты.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Во время гипогликемии у больного могут снижаться концентрация внимания и скорость психомоторных реакций. Это может представлять опасность в ситуациях, при которых эти способности особенно необходимы (например, вождение автомобиля или управление механизмами). Следует рекомендовать больным принимать меры предосторожности для избежания гипогликемии во время вождения автомобиля. Это особенно важно для пациентов со слабо выраженными или отсутствующими симптомами - предвестниками гипогликемии или при частом развитии гипогликемии. В таких случаях врач должен оценить целесообразность вождения пациентом автомобиля.

Форма выпуска. Раствор для инъекций 100 МЕ/мл в картриджах по 3 мл. По 5 картриджей в блистер из ПВХ/фольги алюминиевой. По одному блистеру вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную.

Условия хранения - при температуре 2°-8°С в местах, недоступных для детей. Предохранять от прямых солнечных лучей и нагревания. Не допускать замораживания. Находящийся в употреблении препарат в картридже 3 мл следует хранить при комнатной температуре 15°-25°С не более 28 дней. Список Б.

Срок годности 2 года. Не использовать по истечении срока годности.

Инсуман Рапид НМ человеческий, монокомпонентный, полусинтетический (генно-инженерный)

Совершенно особая группа препаратов свиного инсулина с кислой pH (пролонгирован Аминохинкарбамида гидрохлоридом).

В группу инсулинов средней продолжительности действия объединялись те инсулины, которые имели время своего воздействия 10-12 часов. В течение суток препараты вводились 3 раза в интервалом 8 часов. Начало действия отмечалось через 1-1,5 ч, период максимального действия составлял от 3 до 6 часов.

Впоследствии "кислые" инсулины подверглись критике и гонениям, и производство их было прекращено. К таким "средним" инсулинам относились Insulin B - известный как Берлинский инсулин (выпускался в ГДР) и Моносурфинсулин - выпускался в СССР. В настоящее время оба сняты с производства. Инсулин с рН близкой к нейтральной, относимый по классификации АТХ к инсулинам средней продолжительности действия, по времени своего действия стоит относить к инсулинам длительного действия.

Группа NPH-инсулинов - широко применяемая в клинической практике группа препаратов инсулина длительного действия, удлинение продолжительности действия которых достигнуто добавлением цинка и белка протамина. Данная группа препаратов названа в честь автора Хагедорна, создавшего первый препарат инсулина в котором инсулин и протамин находились в равных (изофанных) количествах, получивший название изофан-инсулин или НПХ-инсулин (Нейтральный Протамин Хагедорна).

NPH-инсулин получали путём прибавления к раствору кристаллического (короткого) инсулина белка протамина (0,4 мг/100 ЕД), цинка (0,016-0,04 мг/100 ЕД) и фосфатного буфера для поддержания уровня pH 7,2. Это была первая попытка создания препарата, имитирующего базальную секрецию инсулина. Однако, препарат не получился "суточным", что не помешало использовать его в растворах готовых комбинированных (предварительно смешанных) инсулинов или самостоятельно смешивать с инсулинами короткого действия.

В литературе можно встретить другое название - Протамин-Цинк-Инсулин (ПЦИ). Протамин-цинк-инсулин был первым препаратом инсулина продленного действия стабильным в нейтральном растворе. Содержал протамин в избыточном количестве. Избыток протамина в препарате в сочетании с хлоридом цинка позволяло получить стабильный раствор с длительностью действия до 72 часов. Протамин-цинк-инсулин в отличие от изофан-инсулина нельзя смешивать в одном шприце с препаратами короткого действия в силу того, что инсулин короткого действия будет связываться избытком протамина.

Внимание! НПХ-инсулины (изофан-инсулины) и ПЦИ по классификации АТХ относят к инсулинам средней продолжительности действия. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению.

Protaphane MP - свиной, монопиковый

Protaphane MC - свиной, монокомпонентный

Используются редко

Инсуман базал - человеческий, монокомпонентный, полусинтетический (генно-инженерный)

Выполняют роль "фонового", базального инсулина, блокирующего по механизму отрицательной обратной связи работу альфа-клеток поджелудочной железы, секретирующих контринсулярный гормон - глюкагон. Способствуют синтезу гликогена в печени и мышцах. Имеет ровный глюкозоснижающий эффект без пика в течение суток, более значительно снижает натощак уровень глюкозы в крови, более редко дает ночную гипогликемию. Применяют 1-2 раза в сутки.

Лантус (инсулин гларгин) - первый беспиковый длительно действующий аналог человеческого инсулина третьей генерации однократное введение которого обеспечивает 24-часовой базальный гликемический контроль. Препарат создан с помощью рекомбинантной ДНК-технологии, что позволило изменить последовательность аминокислот в А- и В-цепях молекулы, где глицин заменил аспарагин в 21 положении А-цепи, а два аргинина присоединены к углеродному остатку в В-цепи (Gly(A21)Arg(B31)Arg(B32)). Отмеченные структурные модификации привели к изменению изоэлектрической точки молекулы, обеспечив при растворимости в кислой среде (рН 4,0) после введения в подкожно-жировую клетчатку образование микропреципитатов инсулина гларгин при нейтральном рН ткани (рН 7.4), из которых происходит высвобождение гексамеров инсулина гларгина и их диссоциация с образованием димеров и мономеров. Постепенное проникновение димеров и мономеров через капиллярную мембрану обеспечивает постоянный и стабильный уровень инсулина в крови на протяжении суток. Такие характеристики обусловловили замедленный и пролонгированный профиль абсорбции без выраженных пиков концентрации лантуса в крови и соответствующее более длительное действие (24 ч).

Раствор Лантуса прозрачен и не требует перемешивания перед инъекцией как того требуют растворы суспензий инсулина. Это исключает опасность передозировки или введения недостаточной дозы вследствие недостаточного или избыточного перемешивания препарата.

Инсулин гларгин частично разрушается в подкожной жировой клетчатке в карбоксильных остатках бета-цепи с образованием активных метаболитов 21A-Gly-инсулина и 21А-Gly-des-30В-Thr-инсулина. Неизмененный инсулин гларгин и продукты его деградации присутствуют также в плазме крови. При однократном в течение суток подкожном введении концентрация инсулина гларгин достигает равновесного состояния через 2–4 сут после введения первой дозы.

При назначении Лантуса в качестве базисной терапии в первые недели необходим особо тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови и титрация дозы Лантуса (рис.). При переходе с двукратного введения НПХ инсулина на однократное введение ЛАНТУСА в первые недели лечения следует снизить ежедневную дозу базального инсулина на 20–30% с дальнейшей титрацией дозы.

Следует помнить, что ряд веществ воздействует на обмен глюкозы и может потребовать коррекции дозы инсулина гларгин (см таб. ниже).

После введения препарата в подкожную клетчатку живота, плеча или бедра клинически значимых различий в уровне инсулина и глюкозы в сыворотке крови не выявлено. При подкожном введении препарата места инъекций следует чередовать.

Лантус нельзя смешивать с другими инсулинами или разводить, так как может изменяться кривая время–действие, кроме того, смешивание с другими инсулинами может вызывать выпадение осадка.

Лантус применяется только подкожно - с этим связана продолжительность его действия. Внутривенное введение обычной дозы для подкожного введения может привести к тяжелой гипогликемии. Препарат выпускается в форме раствора 100 МЕ/мл в картриджах по 3 мл или во флаконах по 10 мл.

Приготовленная заранее смесь инсулинов представляет собой комбинацию специфических пропорций инсулина короткого действия и НПХ-инсулинов длительного действия (по АТХ - средней продолжительности) в одной ампуле или в шприц-ручке или ультракороткого действия и сверхдлительного действия (цифры, стоящие после фирменного названия, указывают на процент каждого вида инсулина).

Профиль действия зависит от состава: чем выше процент кристаллического ("короткого") инсулина, тем сильнее и короче действие смеси и наоборот.